L'entente repose sur cinq principes clés

Disponibilité – Tous les groupes entièrement assurés au Canada devraient pouvoir continuer de souscrire auprès d'un assureur une assurance maladie complémentaire collective répondant à leurs besoins.

Abordabilité – Tous les groupes entièrement assurés devraient pouvoir souscrire une assurance maladie complémentaire collective à un prix raisonnable. Aucun promoteur de régime ne devrait être confronté à des hausses de primes insoutenables en raison de frais médicaments récurrents élevés engagés par l'un de ses adhérents ou par une personne à charge d'un adhérent.

Transférabilité – Tous les groupes entièrement assurés devraient pouvoir retenir l'assureur participant de leur choix, sans être captifs de leur assureur participant actuel en raison de frais médicaments récurrents d'un montant élevé.

Viabilité – Aucune solution ne devrait compromettre indûment la capacité d'un assureur participant à poursuivre ses activités. Les grandes comme les petites sociétés d'assurances participantes devraient être en mesure de se conformer aux principes tout en continuant d'offrir des produits d'assurance maladie.

Participation – Toute solution viable devrait être offerte à tous les assureurs admissibles intéressés.

Compétitivité – Toute solution doit être pro-concurrentielle, c'est-à-dire encourager la poursuite d'une concurrence saine et vigoureuse sur le marché.

Norme EP3 : Mutualisation obligatoire

Le pool EP3 est conforme aux principes clés suivants : abordabilité, disponibilité et transférabilité de la couverture.

Les assureurs participants placeront dans un pool administré par eux-mêmes tous les règlements de médicaments élevés de tous leurs groupes entièrement assurés. Les promoteurs de régimes entièrement assurés ne peuvent renoncer à la couverture.

Un assureur participant ne peut tenir compte dans sa tarification du nombre ou de la valeur des sinistres médicaments mutualisés du promoteur en cause.

En outre, un assureur participant qui soumissionne des affaires couvertes pour l'heure par un autre assureur participant ne peut tenir compte dans sa tarification des sinistres médicaments mutualisés du promoteur en cause.

Cependant, un assureur participant peut recourir à une tarification fondée sur les statistiques de l'ensemble du pool EP3, ou sur tout autre critère non lié à un promoteur en particulier.

Des règlements d'assurance médicaments et des règlements autres que pour des médicaments peuvent être combinés, mais :

1. 1. les règles EP3 s'appliquent uniquement à l'égard des règlements médicaments, et
2. 2. l'assureur doit avoir en place des processus permettant de prouver qu'il satisfait aux normes EP3 pour ce qui est des règlements médicaments.

1. 1. la tarification
2. 2. le seuil du pool (c.-à-d. la définition de médicament onéreux pour le régime)
3. 3. la mutualisation en fonction du montant par personne ou par certificat
4. 4. les quotes-parts ou les franchises (franchises plafonnées à 1 000 $)
5. 5. la liste de médicaments

Pool de l'industrie

Le pool de l'industrie est transparent pour les promoteurs et satisfait au principe clé de viabilité.

La mutualisation dans l'industrie se fait par certificat (famille) et, pour être admissible, un certificat doit dépasser 50 000 $ pendant au moins deux années consécutives.

1. La deuxième année et chaque année subséquente au cours de laquelle le montant au titre du certificat dépasse 25 000 $, la partie au-delà de 25 000 $ sera mutualisée. Le montant maximal que le pool versera à un assureur à l'égard d'un certificat donné est de 400 000 $ par année.


2. Ainsi, en 2013, le règlement d'assurance médicaments le plus élevé susceptible d'être entièrement mutualisé sera d'environ 500 000 $.

• Pool 1 – Résidents de l'Alberta, de l'Ontario, de la Nouvelle-Écosse, du Nouveau-Brunswick, de Terre-Neuve-et-Labrador, de l'Île-du-Prince-Édouard, du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut
• Pool 2 – Résidents du Québec
• Pool 3 – Résidents de la Colombie-Britannique, du Manitoba et de la Saskatchewan